失敗学会

講演1
講演者：田中 健一郎
演題：「事故分析を支援するデスクトップツール「HAIA」の開発
-失敗学の知見を活かした分析補助システム」
内容：　事故分析においては、多角的な視点の確保と後知恵バイアスの回避が不可欠である。本発表では、失敗学の分析手法を体系化し、分析者の作業を支援するデスクトップツール「HAIA」を紹介する。HAIAは、断片情報の統合、4M分析による変化点抽出、因果連鎖の可視化、バリア分析、設計と現場の乖離把握、パターン分類と横展開といった工程を段階的に支援する。本ツールは分析者の判断を代替せず補完する位置づけであり、失敗学の観点から見た有用性と課題について報告する。

講演2
講演者：三田 薫
演題：「赤坂個室サウナ焼死事故-消防法的解釈から考える-」
内容：　都内赤坂において個室サウナで30歳代の夫婦二人が閉じ込められ亡くなった。報道によるとサウナ室内において閉じ込めに気付いた二人は、ドアのガラスの破壊を試みるも失敗、また非常事態を知らせようとしてバスタオルを燃焼させたりしたが結局二人はサウナ室から脱出することが出来ず高体温症となり命を落としたものと考えられる。この事故を失敗学的にみると未知なる失敗ではなく、誰もが知り得た既知の失敗事例である。経営者や従業員はこの失敗を事前に見抜けなかったのか？大いに疑問の残るところである。この点について消防法令や関係法令から考察してみた。