意図検索学習会開催のお知らせ

会員限定
2025年9月より,毎月第4水曜日に意図検索学習会を行います
参加費：無料
参加方法：予約なしで直接アクセスしてください。

第3回意図検索学習会は、11月26日(水)
zoom情報はこちら

第2回意図検索学習会　10月22日(水)19:30-20:30
福田晃、三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、塚田之彦、本村和也
学習した事例:
六本木回転ドア事故
深海無人探査機「かいこう」行方不明

要約
会議では、竹芝のエレベーター事故と六本木の回転ドア事故について議論が行われた。回転ドアの安全性問題では、当初の軽量設計から材料を変更した結果、子供の安全を確保することができなくなったことが報告された。深海無人探査機の失敗事例についても議論された。

概要(zoom 概要に加筆)
エレベーター・回転ドア事故検討会議
会議では、竹芝のエレベーター事故と六本木の回転ドア事故について議論が行われた。飯野は、2004年に発生した、六歳男児が六本木ヒルズボリタワーで回転ドアに挟まれて死亡した事例を説明した。松野は、回転ドアの安全設計に関する技術的な詳細について質問し、センサーの感知距離が安全性を下げている可能性について議論した。

回転ドアと深海探査機安全問題
会議では、回転ドアの安全性問題と深海無人探査機の失敗事例について議論された。回転ドアの問題では、当初の軽量設計から見栄えのために材料をアルミから鉄に変更した結果、安全性が大幅に低下し、子供の安全を確保することができなくなったことが報告された。深海探査機の失敗では、二次ケーブルの耐久性低下により18本のケーブル中1本が破断し、探査機が海面に浮上して見失われたことが説明された。

第1回9月24日記録(19:30-20:45)
福田晃、三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、中尾英和、塚田之彦、
学習した事例:
志賀原発、臨界事故発覚 (2007年)
エレベータに挟まれ死亡 (2006年)

Zoom による要約
会議では技術的な問題について議論が行われ、Zoomソフトウェアの更新による機能変更やバグ修正について報告された。会議では北陸電力の志賀一号機での臨界事故と制御房の駆動系に関する手順書の不備について詳細な検討が行われ、適切な手順の策定について合意に達した。最後に港区の竹芝マンションでのエレベーター事故について議論が行われ、安全性とメンテナンスの重要性について話し合われた。

失敗学会のパスワードでログインした際のキーフレーズリストが見れない問題の修正を完了した。

会議の参加者たちは技術的な問題について話し合い、特にZoomソフトウェアの更新による機能の変更について議論した。飯野はログイン時にテーブルが作成されないというバグを修正したことを報告した。

北陸電力臨界事故説明会
北陸電力の志賀一号機で1999年に発生した臨界事故について説明がされた。この事故は定期検査中に制御棒の引き抜けが原因で発生し、原子炉が15分間臨界状態にあり、社内で隠蔽された後八年後に発覚した。事故の原因は制御棒の試験中に手順の間違いと経験不足によるバルブ操作の誤りで、北陸電力は行政への指導を受けて運転停止と徹底的な調査を行った。

制御房流量調節弁手順書不備
会議では、制御房の駆動系の流量調節弁に関する手順書の不備について議論された。手順書が添付されていなかったため、バルブを閉めるだけという簡単な作業として行われたが、適切な手順がなかったことが問題点として挙げられた。参加者たちは、スケジュール優先、作業の節約、検査、オーバースピードテストなどの問題を指摘した。

竹芝マンションエレベーター事故会議
会議では、港区の竹芝マンションで発生したエレベーター事故について詳細な議論が行われた。2600年6月3日、12階のエレベーターで高校生が死亡し、原因はドアが閉まらないままの急上昇による挟み込みであった。事故の調査により、製造メーカー（シンドラー）と保守業者との情報共有不足や、点検・整備不良が原因と考えられている。国交省は設置済みエレベーターの緊急点検を実施し、6273件中120件が点検で否定された。

エレベーターセーフティメンテナンス会議
会議では、エレベーターの安全性とメンテナンスについて議論が行われた。参加者たちは、シンドラーのエレベーター事故の原因として、メンテナンス会社の力量不足やコスト削減のため適切な点検が行われなかったことが指摘された。三田薫は、シンドラーが日本から撤退していることや、公共事業における入札制度が低価格での受注を促す要因であることを説明した。会議の最後に、参加者たちはエレベーターの非常用機能や消防での対応についても簡単に議論した。