シナリオ


01. 組織運営不良
02. 管理不良
03. 作業管理不良
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 不注意
08. 注意・用心不足
09. マンネリ
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 工事計画不良
13. 使用
14. 保守・修理
15. ホットボルティング
16. 機能不全
17. ハード不良
18. 締付け力不足
19. 二次災害
20. 損壊
21. 漏洩・火災

分解ガソリン水添設備の停止作業中の反応器フランジより漏洩、火災
失敗事例

知識化コメント
最初の締付け力不足が降温時に影響、フランジ締付け力の定量管理が重要

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)