シナリオ


01. 組織運営不良
02. 運営の硬直化
03. 教育不足
04. 価値観不良
05. 安全意識不良
06. リスク認識不良
07. 無知
08. 知識不足
09. 取扱い物質の危険性不勉強
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 数量管理不良
13. 定常動作
14. 不注意動作
15. 無意識での混合
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 自然発火
19. 二次災害
20. 損壊
21. 爆発・火災

使用残の不純物が混入したメチルエチルケトンペルオキシドの保管中の発火
失敗事例

知識化コメント
必要分以上の危険物を受け出し、余剰分返却時に不純物混合し爆発

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小川 輝繁 (横浜国立大学大学院 工学研究院 機能の創生部門)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)