失敗事例

事例名称 安全装置不作動で工場のボイラーが爆発
代表図
事例発生日付 1999年02月01日
事例発生地 米国ミシガン州デトロイト市
事例発生場所 River Rouge Complex
事例概要 A社とB工業が所有する工場内のボイラーが爆発した。
事象 ボイラー内に天然ガスが溜まり、爆発した。
経過 事件のあったボイラーは 1966 年に設置され 1987 年、1990 年、1998 年と装置の検査時に常に入れ替えや、より確かな安全制御装置の導入が提案されるが、「新しい安全規定を満たさなくてはならなくなる」又は「推薦された安全制御装置の効果が疑わしい」と対処されなかった。その結果、ボイラー内に天然ガスが溜まっていたのに、ボイラーの安全制御装置が正常に作動せず、爆発した。
原因 ボイラー内に天然ガスが溜まっていたのに、ボイラーの安全制御装置が正常に作動しなかった。
対処 工場は 3 ヶ月以上閉鎖された。
対策 $1500000 の罰金を支払った。
知識化 新しく開発、推薦されるものが全てより安全で確かなものとはかぎらないが、昔のままの状態にしておくことも決して安全とはいえない。
後日談 訴訟に対し、$30000000 で和解が成立した。
当事者ヒアリング A社の副社長、A氏 「当社が眠れる巨人であると言うのは間違った見解だ。当社の安全基準は業界においても比較的に良いものだ。」
シナリオ
主シナリオ 調査・検討の不足、仮想演習不足、安全対策不足、組織運営不良、運営の硬直化、審査手順不備、定常動作、誤動作、不良現象、化学現象、爆発、手順、試験
情報源 http://www.apbnews.com/safetycenter/injury/2000/01/28/ford0128_01.html
死者数 6
負傷者数 34
物的被害 建物が全壊した。
全経済損失 $30000000 の賠償金及び $5000000 の研究施設・病院の修復費
分野 機械
データ作成者 ケイコオオクシ (SYDROSE LP)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)