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特定非営利活動法人失敗学会 |
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意図検索学習会開催のお知らせ会員限定参加費：無料 参加方法：予約なしで直接アクセスしてください。 zoom情報はこちら 第13回意図検索学習会は、9月30日(水)、19:00より 事例 三田薫、飯野謙次、福田晃、塚田之彦、田中健一郎、高橋昭利、松野昭弘 事例 ・切断粉でミルの伝導軸が折損した ・重量物搬送設備の台車車軸が折損した ・材質の差によるプーリー・シャフト溶接部近くの熱硬化割れ ・加湿空調する工場で、結露により火災報知器が誤作動 AIコンパニオンの要約をもとに 簡単なまとめ この会議では、飯野を中心に、三田薫、福田晃、田中健一郎、高橋昭利、松野昭弘、塚田之彦らが、機械トラブルや設備不具合の事例を読み解きながら、その原因と設計上の意図を整理していた。まず、補修工事で発生した切断片が減速機ケーシング内に入り、オイルシール破損と油漏れを招き、粉じんとオイルの混入でオーバーロードクラッチが固着し、軸やボールジョイントが破損した事例について、ゴミ侵入の予測不足やクラッチの機能不全の経緯を確認していた。 次に、重量物搬送設備の台車で、車輪とピニオンを同一軸に置いた設計により、加減速時のねじり応力とキー溝の応力集中が車軸破断を引き起こした事例を取り上げ、コスト削減や多機能化の意図と、機能分離の重要性を議論していた。 さらに、大型プーリーのシャフトとディスクをS25CやS45Cで溶接した構造で、材質変更と溶接熱による熱影響が割れを生んだ事例を検討し、溶接に向かない材質の使用や「その場しのぎ」の設計、予熱による対策などが話題になっていた。 最後に、工場の空調（加湿）により天井付近から屋根裏へ室内空気が漏れ、屋根面で冷やされて結露し、火災報知器に水滴が落ちて誤作動した事例を扱い、加湿の意図やコスト、火災報知器の種類（作動式、低温防水式、煙式）と選定の考え方、住宅や工場での実例について情報共有していた。 機械故障問題 三田と飯野は機械の故障について話し合いました。飯野はミルの電動軸の接損により、減速機のオイルシールの損傷と油漏れ、ストラストベアリングの破損、オーバーロードクラッチの固着などの問題が発生したことを説明しました。 オーバーロードクラッチ問題 福田と飯野はオーバーロードクラッチの問題について議論し、ゴミが入ったことによりオイルが漏れ、ベアリングが破損してクラッチが機能を失ったことを確認した。 三田は運営機関について言及した。飯野は過負荷を逃す機械の操作について言及した。 システム過負荷回避技術 飯野と三田は、システムの過負荷を避けるための技術について議論し、補修工事による切断がゴミの発生原因であることを確認した。 三田は補修工事が通常の作業と異なり、埃や雑物が発生することを指摘した。飯野は「切断する」という項目を補修工事の下に追加し、速度調整や減速などの機能も含めた。 台車車軸破断 飯野は重量物搬送設備の台車車軸が破断した問題について説明し、車輪とピニオンの直径の違いがねじり応力の集中を引き起こした原因であると報告した。 対策として、車軸に四輪を取り付けて自重を支え、駆動軸にはピニオンのみを使用してラックレールに駆動力を伝達する設計に変更した。 飯野は機能を分離することでコスト削減と不具合の発生リスクを低減できると説明した。 重量物搬送とコスト削減 会議では、重量物の搬送方法とコスト削減について議論が行われた。飯野は、材料の違いによるプーリシャフトの溶接部の熱効果と割れについて説明し、S45Cという一般的な硬い鋼鉄の使用例を紹介した。対策として、ディスクと溶接する前に余熱を取り、熱効果を低減する方法が提案された。 会議では、飯野が大型プーリー構造の設計について説明し、S25CからS45Cへの材質変更によりシャフトの溶接時の熱効果が発生し、割れが生じた問題を報告した。 参加者たちは、S45CとS25Cの両方が溶接に向いていない材質であること、そして設計が適切ではないことを議論した。会議の後半では、工場での火災報知器の短絡についての議論があり、過失空調と結露が原因であることが確認された。参加者たちは、防水低温式の火災報知器がより安価で適切な選択だったと合意した。 三田薫、飯野謙次、福田晃、松野昭弘 事例 ・カメラのストラップ取付環で感電した ・アームに浸入した水が凍結して鋼がふくれた ・クランクシャフトのキー溝が磨耗して回転ガタが生じた ・軸を圧入後のカエリで固定するベリリウム銅の座が脆化し軸から脱落した 簡単なまとめ この会議では、飯野が機械・機械設計の安全性に関する3つの事例を紹介し、参加者と意図検索を行いました。 最初の事例では、カメラのストラップ取り付け工程で300ボルトの高電圧が漏電し、作業員が感電した事例が共有され、設計値より長いネジの使用が原因と判明しました。 次の事例では、エクスカベータのアーム先端部に亀裂と膨らみが発生し、雨水が融雪して生じた問題について議論され、水抜き穴の設置や構造の改善が対策として提案されました。 最後に、クランクシャフトのキー溝の摩耗による回転型の発生と、ベリリウム鋼部品の座の硬化による脱落問題が紹介され、適切な熱処理の管理が重要であることが確認されました。参加者たちは各事例の意図（組み立て、固定、回転、圧入など）を検索し、機械設計における安全対策の重要性について議論しました。 カメラストラップ漏電問題対応 カメラのストラップ取り付けに関する安全上の問題が議論され、設計値よりも長いネジが使用された結果、フラッシュ用メインコンデンサーの被覆を破り、300ボルトの高電圧が漏電したことが報告された。対策として、組み立て工程のねじ管理の強化と、ネジ穴の設計変更が実施された。 シャベル亀裂対策提案会議 飯野はシャベルのアーム先端部に亀裂と膨らみが発見された問題について説明し、雨水が溶接不完全部分から侵入し凍結して亀裂が生じた原因を述べた。対策として、水抜き穴の設置と11,000の水浸入でもたまらない構造への変更を提案した。 機械設計構造技術討議会 会議では、機械の設計と構造に関する技術的な議論が行われた。松野昭弘は寒冷地での機械作業に関する制約について質問し、飯野は溶接不良やフレッティング摩耗などの問題について詳しく説明した。議論の中心は、クランクシャフトの加減速による回転軸の摩耗と、ベリリウム鋼の部品の座の固定方法に関する問題であった。参加者たちは、機械設計における材料の硬化、熱処理の重要性、そして適切な固定方法について議論し、最終的に今月の議論をこの程度で終わりにすることで合意した。 三田薫、飯野謙次、福田晃、田中健一郎、鎌田寛人、松野昭弘、髙橋昭利 事例 ・空気の汚れでパージエアの光電センサの受光反射面が汚れる ・平行四辺形リンク機構のリンク先端が重心不良で円軌道を描かなかった 簡単なまとめ この会議は技術的な失敗事例の分析と今後の会議スケジュールについて話し合われました。飯野が空気の汚れ問題と平行四辺形リンク機構の問題について説明し、参加者たちは技術的な解決策と動詞の選択について議論しました。会議の後半では、原油商法に関する困難な状況についての情報共有があり、北海道の土地相続問題への対応方法が話し合われました。最後に、9月の大阪分科会の日程について検討し、9月26日が候補として挙げられました。 取締役会議と合宿報告 三田は部長と取締役会の会議について話し、20人の取締役による会議が開始されたと報告した。三田は過去に消防の殉職事故を分類した資料を作成した経験を共有し、失敗学会の宣伝を依頼された。鎌田は福井での初上陸について言及し、15回目の合宿について言及した。会話の最後に福田が参加した。 光電センサー汚染問題改良検討 飯野は工場の組み立てラインで光電センサーの受講反射面の汚れを防ぐためにパージエア方式を採用したが、周囲の汚れがノズルから噴出するエアに混入して反射面をさらに汚染した問題を報告した。改良として、反射面の周囲の多孔質面からエアカーテンを設置し、汚れの流入を防ぐ方法を説明した。会議の後半では、平行四辺形リンク機構のリンク先端が重心不良で期待通りの円運動を描かなかった問題について議論が始まった。 四節リンク機械構造検討会議 福田と飯野は四節リンクの機械構造について議論し、駆動軸の回転が柔動軸の位置をどう影響するかを検討した。福田はAとBの駆動軸がフリーな状態で回転することで、重心の位置関係が変化して四節リンクが適切に動作するようになると説明した。 機械構造の回転動作検討会議 福田と飯野は機械構造の回転動作とリンクの動作について議論しました。彼らは駆動軸がA軸とB軸の両方に作用する場合の構造変形について検討し、特にB軸がフリーな状態で重心の位置変化が発生する可能性について話し合いました。実際の模型を用意して確認することが最も効果的であることが確認されました。 北海道原野商法不動産問題 飯野は、北海道で原油商法による不動産問題が発生していることを説明し、相続問題を抱えている人々が司法書士に相談している状況を共有した。三田は、相続放棄は全てを行う必要があると指摘し、部分的にはできないことを確認した。飯野は現在、北海道の住民のみを対象にしているが、今後大阪分科会でこの問題について話し合うことを提案した。 三田薫、飯野謙次、福田晃、松野昭弘、塚田之彦、田中健一郎 事例 ・長崎のタービンロータの破裂 ・リンク機構のガイドレールが早期に摩耗した ・チェーン伝達の旋回機がチェーンの初期伸びでハンチングした AIコンパニオンの要約をもとに この会議では、飯野が失敗知識データベースの事例検討を主導し、参加者と共に3つの事例について詳細に検討した。 最初に長崎のタービンローター破裂事例を検討し、1970年に発生した事故で4名が死亡、61名が重軽傷を負った原因として、不純物による切欠き効果と脆化応力が特定された。 次にリンク機構のガイドレール早期摩耗事例を検討し、市販のカムフォロワーを使用した設計上の問題が原因とされた。 最後にチェーン伝達の旋回機でのハンチング現象を検討し、チェーン式からリンクアーム式への変更とACサーボモーターの容量向上が解決策として採用された。参加者たちは各事例の意図を分類する作業を行い、回転させる、動力伝達、搬送するなどの動作カテゴリに分類した。 大阪分科会イベント報告会議 三田は大阪分科会のイベントについて報告し、19名が参加し、女性が4名で初めて多く参加したことを共有した。 長崎のタービンロータの破裂 長崎のタービンについて、直径1778ミリ、長さ3590ミリ、重さ50トンのローターが不純物による切れ欠き効果で突然破裂し、死者4名、重軽傷者61名を出した事故だった。事故はエネルギー需要増大のため大型タービンの安全確認の試運転中に発生し、ローターは4等分の形で破裂し、回転方向に飛散して1.5キロ先の標高200メートルの地点に11トンの重量物が落下した。 三田と飯野は、工場内の事故について議論し、材料中の不純物が原因で中心部に応力集中が発生し、最終的にローターの破裂に至ったことを確認した。対策として、ケイ素脱回法から真空カーボン脱炭造塊法への変更、熱処理法の改善、超音波検査法の改善、そして回転試験装置の改良が行われた。新しい試験装置では、破裂が起こっても破片が飛散しない構造が導入された。 松野は、現在実施している試験が設計に対してより過酷な条件で18%早く回転しており、通常の運転状態よりも厳しい状況を検証していることを説明した。田中は事例概要に性能確認という表現があることを指摘した。 リンク機構のガイドレール摩耗 会議では、製造プロセスにおける材料処理法の変更について議論された。三田は鋳造プロセスの改善について説明した。田中は破裂時の防護対策の必要性について言及し、飯野と三田はガイドレールの摩耗問題とHRC65の硬度処理について検討した。 三田と飯野は、動きを制御するフレーズの入力と運転の方法について話し合った。飯野は、回転運動から往復運動への変換とメカニズムについて言及し、速度調整と動きの精度の下に変換することを提案。三田は平進スライダーと大駆動させるリンクについて言及し、摺動させることの重要性を強調。 チェーン伝達設計 三田と飯野は、中心の量や理解について話し合い、コードやガイドに関する技術的な詳細を検討した。飯野はチェーン伝達の旋回機の設計について説明し、500キロの物を持ち上げる際のハンチング負荷変動問題を提起した。問題解決のため、チェーン式からリンクアーム式への変更とacサーボモーターの容量向上を通じて制御を改善したと報告した。 会議では「ハンティングオシレーション」について議論され、参加者たちはこの用語が英語で「Hunting Oscillation」と呼ばれることを確認した。33は動力伝達について質問し、Akiraはこの件について理解が不足していると述べた。三田は協力して足し算を行うことを提案し、33は500キロの重量について言及した。 重い鉄板の搬送と回転運動 三田と33は、重い鉄板の搬送と回転運動について議論し、段差のある場所での移動や方向の変化について話し合った。500キロの重量についても言及されたが、具体的な数値の正確性について疑問が提起された。会話の最後に、1234という数字が言及され、追加の意図について確認が行われた。 松野はベルトやチェーンを使用した機械部品の制御について議論し、たわみが生じる問題について検討した。塚田は旋回の概念を提案し、飯野は機械部品にチェーンを含めることを提案した。飯野は事例収集の進捗を報告し、現在26個の事例を収集しており、目標の50個まで進める計画を共有した。 三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、福田晃、松野昭弘、田中健一郎 事例 ・ホイスト式クレーン巻上げ機歯車の疲労破壊 ・大型ブルドーザが排気ガスで枯葉を加熱して半焼 ・和歌山のタービン軸の飛散 ChatGPT利用とリスク議論 三田と飯野はChatGPTの利用と潜在的なリスクについて議論し、特に犯罪支援や自殺幇助の情報への懸念を表明した。高橋昭利はAIが大量の情報を保持し、記録に残る方法が不明確であることへの懸念を示した ダブルレール型クレーン歯車故障議論 三田と飯野は機械工場のダブルレール型放出式クレーンの巻き上げ機歯車の故障について議論した。原因は歯車の強度不足で、設計に必要な硬さの熱処理が施されていなかったことが判明した。疲労破壊は歯車が繰り返し曲げを受けて発生し、スポーリングによる硬さの不足が要因であった。 会議では、機械設計の強度不足と熱処理に関する問題が議論された。高橋昭利は歯車の安全率について質問し、飯野は安全率が1.2以上が必要であることを確認した。 レインキャップ機能と雨水防止検討 飯野は大型ブルドーザーの排気ガスによる火災事例について説明し、対策としてレインキャップ装着や燃料ホースの変更などが提案された。 飯野と三田は、レインキャップの機能と雨水の侵入防止について話し合い、ドレンチューブが廃止された理由と高温の排気ガスがアンダーカバーに影響を与える仕組みについて検討した。 三田と飯野は、土地開発と排水について話し合い、燃料ホースの使用環境に関する問題を議論した。三田は予期しない使用環境の重要性を強調し、事前検討の不足について言及した。 会議では、ブルドーザーの廃棄温度と規制について議論された。松野昭弘は、800-900℃の熱流体が排出しても規制がないという情報を共有したが、実際の規制状況について不明確さを示した。三田は、ブルドーザーは主に広い工事現場で使用されるため、規制が少ないと説明した。参加者たちは、特定の会社がアフリカでブルドーザーを使用した事例についても言及した。 高橋昭利と三田、飯野、田中健一郎が車両火災の原因について議論し、特に老朽化した燃料ホースの問題に焦点を当てた。三田は観光バスの火災が最近増加していることを指摘し、高速道路での長時間運転が原因である可能性を説明した。 和歌山タービン軸破損事故分析 会議では、1972年に発生した和歌山のタービン軸破損事故について詳細な議論が行われた。飯野は、600,000キロワットの蒸気タービンが試運転中、共振による振動が原因で11の軸受けを通じて破損し、発電機から火災が発生したことを説明した。参加者たちは、当時の技術的制約やバランス調整の困難さ、そして現場での組み立て後の調整がうまくいかなかったことが事故の要因だったと分析した。松野昭弘は、回転数の変化による共振の可能性を指摘し、田中健一郎は水素冷却システムの役割について言及した。 事例 ・エネルギー省の研究所で回転している羽軸に巻き込まれ従業員が重傷 ・油圧モーターの作動試験中、ドレンホースの破損による作動油の火災 機器安全性と作業危険議論 会議では、機器の安全性と特定の作業における危険について議論した。参加者たちは、機器の停止機能や安全対策について話し合い、 会議の後半では、福田が作業の計測とファンの位置に関する懸念を提起し、キーワードとして「移動」や「測定」などの用語を整理する作業が行われた。 油圧モータ火災事故報告会議 油圧モーターの作動試験中に発生した火災事故について、機械工場での試験中にモーターの内部部品が故障し、10メガパスカルという設計圧力の10倍の圧力がドラインホースに伝わり、火災が発生したこと。 参加者たちは、ドレーンバルブが適切に閉まっていなかったことや、モーターの内部部品の破損が原因だった可能性について議論した。会議は油圧モーターの構成要素についての技術的な説明で終了した。 飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、田中健一郎、福田晃、鎌田寛人 三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、田中健一郎、福田晃、鎌田寛人 要約 春合宿実施と原発見学手続き 三田が5月23日（土曜日）に春合宿を実施すること伝えた。参加者は原子力発電所の見学に訪問する予定で、事前に名簿を提出し、免許証などの本人確認を行う必要があることが確認された。三田は過去に島根県の中国電力原発で同様の手続きを行った経験を共有し、施設への入場手続きの詳細について説明した。 三田は原発のセキュリティに関する議論を開始し、2011年に島根原発で発生した事件について言及した。会話は5月23日の美浜原子力発電所での集まりについて移り、田中と他の参加者が交通手段について話し合った。最終的に、11時頃の集合時間が確認され、北陸新幹線を利用することでより経済的で早い方法が提案された。 自動販売機死亡事故報告 飯野が安全装置不作動によるボイラー爆発事故と、1998年にカナダのケベック郊外で発生した学生の自動販売機下敷き死亡事故について説明した。事故の詳細は、学生が無料ドリンクを得るために自動販売機を揺さぶった結果、機械の下敷きになり窒息した可能性が高いと報告された。遺族が関連企業や大学に対して660,000ドルの賠償を求める訴訟を提起したことが言及された。 AI安全設計議論会議 松野昭弘は犯罪行為を設計に織り込む程度の安全設計について議論し、メールで述べた内容を基に現在の作業が長くなっていることを指摘した。松野昭弘は失敗学データベースを読んで階層構造の曼荼羅を作成した結果、AIが意図をどのように解釈しているかについて疑問を提起した。飯野は松野昭弘の共有ファイルをダウンロードし、原因の曼荼羅から出発したものと理解したが、松野昭弘は実際には原因という言葉は使用していないと説明した。会話の最後に、松野昭弘は「運営する」という概念を動作の下に追加することを提案した。 状態変換計画と春合宿計画 会議では、福田が「状態を変える」というテーマに基づく計画の分類について議論し、情報操作、状態維持、移動、速度調整などの主要分類を提案した。鎌田は遅れて参加し、5月23日の春合宿について質問した。三田は、5月23日（土曜日・日曜日）に鶴ヶ駅で集合し、関西電力の三浜原発見学と年功博物館を訪問する予定であることを説明した。 ChatGPTオントロジー化検討 田中はChatGPTを使用してキーワードの関係を表現するためのオントロジー化について検討し、結果を共有した。参加者たちは部分順序と半順序集合の概念について話し合い、意図に関連するフレーズを表現する際の目標について議論しました。次回の会議では、話し合われた概念を参考にしながらキーワードの整理を進めることが決まった。 三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、田中健一郎、塚田之彦、福田晃 学習した事例: 塩化メチレン回収ドラムの運搬中の破裂 (2000年) スクーバ用アルミニウム合金製容器の破裂 (2000年) 安全装置不作動で工場のボイラーが爆発 (1999年) 三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、田中健一郎、塚田之彦、福田晃 学習した事例: Ａ社製造の自転車のリコール (2002年) 安全義務違反で起きた洗鉱機による死亡事故 米ぬか乾燥装置試運転中の水分膨張による破裂 超高圧結晶成長装置のソフトミスによる配管破裂 要点 会議では、参加者が技術の進化について議論し、パソコンやインターネット、 AI機能付きスマートフォンなどの最新技術の利点について話し合った。 次に、データセンターの電力需要と地理的配置、製品の安全対策に関する議論が行われた。 会議の最後には、機械の安全対策、特にスイッチのロック機能やロックアウトシステムの 重要性について話し合われ、超高圧結晶成長装置の事例を通じて安全対策の改善が必要 であることが確認された。 要約 技術進化に関する会議 三田薫は新しいパソコンとWindows 11に移行し、初めてZOOMで会議を行った。 三田薫は技術の進化について話し、30年前は携帯電話やインターネットがなかった ことを振り返り、現在のウェアラブル技術への移行についても言及した。高橋昭 利は会社を退職してから10年経過しており、コンピュータ技術の進化について同 意し、特にインターネットとデータベースの概念の変化に言及した。 AI技術とデータセンター検討会議 会議では、飯野謙次が前回の会議の時間について説明し、詐欺電話への対応について話 し合った。三田薫と高橋昭利は、AI機能付きスマートフォンやチャットGPTなどの技術の 利点について議論し、特に化学情報や消防情報の確認など実用的な使い方を共有した。 会話の最後に、データセンターの電力需要についての話題に移った。 日本データセンター地理的配置会議 参加者たちは日本のデータセンターとインフラの地理的配置について話し合い、 千葉県印西市の地盤が硬いためデータセンターに適していることを議論した。 三田 薫は大阪の千里中央地区の地盤が硬いことを指摘した。また、データセンターの 建物が企業名を非表示にしている理由についても言及した。 会議の終盤で松野昭弘と 田中健一郎が参加し、会議の開始に移行した。 自転車クランクシャフトリコール分析 飯野謙次は、B社がA社製造の自転車のクランクシャフトのリコールを行った事例につい て説明し、設計ミスによる強度不足が原因であると分析した。参加者たちは、製品の 軽量化のための設計選択が強度の問題を引き起こした可能性について議論した。 会話の後半では、安全義務違反による死亡事故の事例が言及されたが、詳細は記録されていない。 電気管理安全対策会議 会議では、電気管理における安全対策について議論された。参加者たちは、スイ ッチのロック機能の重要性と、ロックアウトシステムの実装について話し合った。 松野昭弘は、現在の指導完了の定義と行政職の役割について言及し、田中健一郎 は安全上の要素としてロック機能の必要性を強調した。会議の最後に、必要な対 策が実施されなかったことが安全上の問題の原因となったことが言及された。 機械安全対策会議 会議では、機械の安全対策について議論が行われた。参加者たちは、機械のシャ ッターダウンスイッチやロックアウト機能の重要性について話し合い、 田中健一郎が米国政府のBest Practicesページに基づく安全対策の情報を共有し た。さらに、米糠乾燥装置の試運転中に発生した破裂事故についても議論され、 設計構造上の不良が原因とされた。松野昭弘は、出荷時の検査と設計通りの製品 の重要性について言及した。 セメント乾燥プロセス爆発問題 松野昭弘は、工場出荷状態と異なる状態で改造を始めると問題が起きる可能性が あると指摘した。高橋昭利と三田薫は、乾燥プロセス中に水分が残っており、セ メントが完全に乾かなかったことで水分が出て爆発が発生した可能性について議 論した。田中健一郎は、セメントキャスタブルの性質について調査を提案し、水 分の役割と脱水後の挙動について説明した。 超高圧装置圧力処理故障会議 会議では、超高圧結晶成長装置の通常運転中に、保持時間を2時間から4時間に変 更した際に、ソフトウェアのミスにより千メガパスカル以上の圧力が適切に処理 されず、入口弁が誤って開放されて破損した事象が報告された。参加者たちは、 シーケンスソフトの桁落ちによるオーバーフローが原因で、実際の圧力（約1,000メガパスカル越え） が150メガパスカル以下と誤解釈されたと分析した。 次回の会議は12月22日午後7時30分に設定された。 福田晃、三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、塚田之彦、本村和也 学習した事例: 六本木回転ドア事故 深海無人探査機「かいこう」行方不明 要約 会議では、竹芝のエレベーター事故と六本木の回転ドア事故について議論が行われた。回転ドアの安全性問題では、当初の軽量設計から材料を変更した結果、子供の安全を確保することができなくなったことが報告された。深海無人探査機の失敗事例についても議論された。 概要(zoom 概要に加筆) エレベーター・回転ドア事故検討会議 会議では、竹芝のエレベーター事故と六本木の回転ドア事故について議論が行われた。飯野は、2004年に発生した、六歳男児が六本木ヒルズボリタワーで回転ドアに挟まれて死亡した事例を説明した。松野は、回転ドアの安全設計に関する技術的な詳細について質問し、センサーの感知距離が安全性を下げている可能性について議論した。 回転ドアと深海探査機安全問題 会議では、回転ドアの安全性問題と深海無人探査機の失敗事例について議論された。回転ドアの問題では、当初の軽量設計から見栄えのために材料をアルミから鉄に変更した結果、安全性が大幅に低下し、子供の安全を確保することができなくなったことが報告された。深海探査機の失敗では、二次ケーブルの耐久性低下により18本のケーブル中1本が破断し、探査機が海面に浮上して見失われたことが説明された。 福田晃、三田薫、飯野謙次、髙橋昭利、松野昭弘、中尾英和、塚田之彦、 学習した事例: 志賀原発、臨界事故発覚 (2007年) エレベータに挟まれ死亡 (2006年) Zoom による要約 会議では技術的な問題について議論が行われ、Zoomソフトウェアの更新による機 能変更やバグ修正について報告された。会議では北陸電力の志賀一号機での臨界 事故と制御房の駆動系に関する手順書の不備について詳細な検討が行われ、適切 な手順の策定について合意に達した。最後に港区の竹芝マンションでのエレベー ター事故について議論が行われ、安全性とメンテナンスの重要性について話し合 われた。 失敗学会のパスワードでログインした際のキーフレーズリストが見れない 問題の修正を完了した。 会議の参加者たちは技術的な問題について話し合い、特にZoomソフトウェアの更 新による機能の変更について議論した。飯野はログイン時にテーブルが作成されな いというバグを修正したことを報告した。 北陸電力臨界事故説明会 北陸電力の志賀一号機で1999年に発生した臨界事故について説明がされた。 この事故は定期検査中に制御棒の引き抜けが原因で発生し、原子炉が15分間臨界 状態にあり、社内で隠蔽された後八年後に発覚した。事故の原因は制御棒の試験 中に手順の間違いと経験不足によるバルブ操作の誤りで、北陸電力は行政への指 導を受けて運転停止と徹底的な調査を行った。 制御房流量調節弁手順書不備 会議では、制御房の駆動系の流量調節弁に関する手順書の不備について議論され た。手順書が添付されていなかったため、バルブを閉めるだけとい う簡単な作業として行われたが、適切な手順がなかったことが問題点として挙げ られた。参加者たちは、スケジュール優先、作業の節約、検査、オーバースピー ドテストなどの問題を指摘した。 竹芝マンションエレベーター事故会議 会議では、港区の竹芝マンションで発生したエレベーター事故について詳細な議 論が行われた。2600年6月3日、12階のエレベーターで高校生が死亡し、原因はド アが閉まらないままの急上昇による挟み込みであった。事故の調査により、製造 メーカー（シンドラー）と保守業者との情報共有不足や、点検・整備不良が原因 と考えられている。国交省は設置済みエレベーターの緊急点検を実施し、6273件 中120件が点検で否定された。 エレベーターセーフティメンテナンス会議 会議では、エレベーターの安全性とメンテナンスについて議論が行われた。参加 者たちは、シンドラーのエレベーター事故の原因として、メンテナンス会社の力 量不足やコスト削減のため適切な点検が行われなかったことが指摘された。三田 薫は、シンドラーが日本から撤退していることや、公共事業における入札制度が 低価格での受注を促す要因であることを説明した。会議の最後に、参加者たちは エレベーターの非常用機能や消防での対応についても簡単に議論した。 |
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