シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 作業管理不良
07. 無知
08. 知識不足
09. 勉学・経験不足
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 設計不良
13. 使用
14. 運転・使用
15. 環境保持不良
16. 二次災害
17. 損壊
18. 爆発
19. 身体的被害
20. 負傷

紙製工場の抄紙室定常作業のカッター交換時の紙粉の爆発
失敗事例

知識化コメント
紙製造業で紙粉が粉塵爆発する意識は全くなかったか?経営者・管理者への教育が重要ではないか!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 小林 光夫 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻、オフィスK)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)