シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不良
04. 組織運営不良
05. 管理不良
06. 管理の緩み、慣れ
07. 不注意
08. 注意・用心不足
09. マンネリ
10. 計画・設計
11. 計画不良
12. 試験計画不良
13. 不良現象
14. 機械現象
15. 故障
16. 定常操作
17. 誤操作
18. バルブ閉止なし
19. 破損
20. 破壊・損傷
21. 二次災害
22. 損壊
23. 漏洩・火災
24. 身体的被害
25. 負傷
26. 4名負傷
27. 組織の損失
28. 経済的損失
29. 直接損害額6300万円

油圧モーターの作動試験中、ドレンホースの破損による作動油の火災
失敗事例

知識化コメント
手慣れた作動試験でも、準備は万全に!

分野 化学物質・プラント
データ作成者 土橋 律 (東京大学大学院 工学系研究科 化学システム工学専攻)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)