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01. |
不注意 |
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02. |
注意・用心不足 |
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03. |
作業者不注意 |
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04. |
組織運営不良 |
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05. |
運営の硬直化 |
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06. |
情報連絡不足 |
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07. |
価値観不良 |
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08. |
安全意識不良 |
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09. |
リスク認識不良（バルブーケで縁切り） |
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10. |
不良行為 |
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11. |
規則違反 |
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12. |
安全規則違反 |
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13. |
計画・設計 |
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14. |
計画不良 |
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15. |
設計不良 |
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16. |
二次災害 |
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17. |
損壊 |
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18. |
火災 |
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19. |
身体的被害 |
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20. |
負傷 |
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21. |
負傷２名 |
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常圧蒸留装置の定期点検修理中、バルブ操作ミスによる水素の混入で空気式熱交換器の火災
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知識化コメント |
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プロセス配管と用役配管は安易に直結しない。工事中のプラントに隣接する装置の可燃物供給は細心の注意を！ |
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