シナリオ


01. 価値観不良
02. 安全意識不良
03. リスク認識不足
04. 無知
05. 知識不足
06. 思い込み
07. 計画・設計
08. 計画不良
09. 設計不良
10. 使用
11. 運転・使用
12. 機械の運転
13. 定常動作
14. 不注意動作
15. 清掃不足
16. 不良現象
17. 化学現象
18. 発熱・発火
19. 二次災害
20. 損壊
21. 火災
22. 組織の損失
23. 経済的損失
24. 直接損害額4600万円

製鉄所中径管工場塗装設備に溜まったペンキかすの火災
失敗事例

知識化コメント
清掃不良で可燃性物質が蓄積し、発熱。

分野 化学物質・プラント
データ作成者 若倉 正英 (神奈川県 産業技術総合研究所)
田村 昌三 (東京大学大学院 新領域創成科学研究科 環境学専攻)