失敗事例

事例名称 斜面を走行中、バックホウが転倒
代表図
事例発生日付 2002年08月12日
事例発生地 愛知県瀬戸市上品野
事例発生場所 沈殿地の縦排水溝砕石投入現場
事例概要 沈殿池における縦排水溝の砕石投入作業でバックホウ(0.2)を下方(段差2m程度・勾配20度)に移動中、法面を斜行したためバックホウが横転し、その反動で被災者(運転手)が運転席より投げ出されバックホウのルーフバーの下敷きとなり負傷した。
事象 バックホウ(0.4)で縦排水溝に砕石を投入したが、投入口が小さい(600×600)ためバケットが大きすぎ、砕石を投入すると砕石が殆ど投入口に入らないことから、運転手の判断でバックホウ(0.2)に切り替えるため、上流にあるバックホウ(0.2)を作業場へ走行途中、近道をするため斜面を走行した。
経過 ・作業開始時から縦排水溝の4本の杭の周りにネットを他の作業員と取り付けた後、打ち合わせ通りバックホウ(0.4)で砕石を投入した。
・投入口が小さく、殆どがこぼれ落ち作業効率が悪いため、小さいバックホウ(0.2)に切り替えることを運転手が独自に判断した。
・小さいバックホウ(0.2)を取りに行き、作業場に行くため傾斜のある工事用道路を走行し、作業場近くの法面を斜めに走行したため横転した。
原因 ・法肩で方向変換をし、締固めが不十分であったが、自己判断で下降し横転した。
・作業変更に対して、打ち合わせをせず勝手に作業した。
・以前にも同じ作業を行ったことから協力業者に任せきりになった(投入口が大きかった)。
対策 ・打ち合わせのない作業の禁止(作業変更の時は、元請と打ち合わせをする)
・作業計画を作成し、関係者を集め安全指示をする。
後日談 死亡災害になると心配したが、横転したときブームの先端が作業場にあった測量用の杭の上に乗ったため、胸を圧迫されず9日程度の被災であった。
よもやま話 横転したときブームの先端が地面に突くところにヌキがあったことで一命を取りとめた。
当事者ヒアリング
シナリオ
主シナリオ 手順の不遵守、手順無視、操作手順無視、誤判断、状況に対する誤判断、無知、伝承無視、業者任せ、定常動作、不注意動作、接触・転倒、身体的被害、負傷、重傷
負傷者数 1
物的被害 バックホウの天蓋破損
分野 建設
データ作成者 渡辺 邦臣 (社団法人 日本道路建設業協会)