失敗事例

事例名称 手摺に手を掛けたところパイプが外れ転落(墜落)
代表図
事例発生日付 1981年07月
事例発生地 愛知県
事例発生場所 上水管新設立坑
事例概要 通路を歩行中手摺パイプに手を掛けたところ、手摺パイプが外れて6m下へ墜落した。
事象 手摺に手を掛けたところ、手摺パイプが外れ墜落。
経過 ・上水管の新設立坑で、作業員が通路を歩行中、手摺に手を掛けた。そのとき(誰かが手摺のクランプをはずし、元どおりクランプを締めないままにしていて、単管パイプが固定されていない状態になっていた)単管パイプが外れ、作業員が6m下のコンクリート床に墜落した。
・たまたま、雨上がりで水がたまっていた為、ヒヤリハット事例で済んだ。
原因 ・誰かが単管パイプを外したままにして、クランプを元どおり締めていなかった。
・通路の手摺等、保安設備の点検がなされていなかった。
・外したら元にもどすという、基本ルールが守られていなかった。
対処 外れていたクランプを締めてパイプを固定した。
対策 ・通路及び保安設備の総点検をする。
・保安設備の点検ルールを作る。
・作業間連絡をしっかり行い、誰が、何処で、何時、どんな仕事をしているか、作業員に周知させる。
・外したら元にもどすという、基本ルールの再教育をする。
知識化 ・仕事が終わったら、必ず、保安設備を点検しよう。
・後工程の安全確保は仲間を守る。
・昨日の大丈夫は、今日も大丈夫とは限らない。
背景 ・外したら元にもどすという、基本ルールが守られない、教育・訓練不足。
・作業場所の保安設備等の安全点検が規則化されていない。
・自分の作業だけ済まして、後で作業する人の安全について考えていない作業員がいた。
シナリオ
主シナリオ 組織運営不良、管理不良、点検不足、組織運営不良、運営の硬直化、情報連絡不足、価値観不良、安全意識不良、安全教育・訓練不足、手順の不遵守、手順無視、クランプの締め忘れ、非定常行為、変更、クランプの締め忘れ、誤対応行為、連絡不備、連絡不十分、破損、破壊・損傷、手摺の不備、身体的被害、人損、墜落
情報源 助かった災害事例、建災防あいち
分野 建設
データ作成者 伊貝 星治 (株式会社 イチテック)
馬場 完治 (株式会社 イチテック)