失敗事例

事例名称 研削砥石の破壊
代表図
事例発生場所 食器製造工場
機器 研削砥石
事例概要 包丁製造工程における粗研ぎ作業で砥石が破壊して飛来
事象 包丁の製造工場で,刃先の粗研ぎ工程において,被災者は常時この作業に従事しているが,当日も包丁を右手に,左手を刃先にあてがって,回転する砥石に水を掛けながら研削していたところ,突然砥石が割れて被災者の顔面に破片が飛来した.
原因 砥石は20年以上前の中古品を,特別教育を受けていない被災者自ら外周を加工して使用するなどしていたこと,及び,飛来防止の覆いが設置されていないなど安全管理の不備が原因である.
対策 研削作業は飛来災害防止の「覆い」が不可欠
背景 被災者は研削砥石に関する特別教育を受けていなかった
シナリオ
主シナリオ 価値観不良、安全意識不良、安全対策不足、研磨機の覆いなし、不注意、注意・用心不足、マンネリ、教育を受けていない作業者による機械調整作業、不良行為、規則違反、法規違反、覆いの設置なし、使用、保守・修理、点検、点検・試運転せず、破損、破壊・損傷、亀裂・割れ、研磨機の砥石破壊、身体的被害、死亡、事故死、砥石破片が顔面に飛来
情報源 安全衛生情報センター
死者数 1
分野 材料
データ作成者 河島 邦寿 (元(社)日本クレーン協会)
小林 英男 (東京工業大学)