失敗事例

事例名称 落下プレートのチューブ切断によるブレーキの機能不全
代表図
事例概要 車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。図2のように、ブレーキチューブの上部にあった飾りプレートが落下して、ブレーキチューブを切断したことが原因であった。対策として、ブレーキチューブの取り付け位置を変更した。
事象 車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。
経過 車両を走行中、突然ブレーキが効かなくなった。調査したところ、ブレーキチューブが破断していた。
原因 図2のように、ブレーキチューブの上部にあった飾りプレートが落下して、ブレーキチューブを切断した。
対策 ブレーキチューブの取り付け位置を変更した。
知識化 ある部品が壊れた損害(1次被害)が小さくても、その影響で、他の場所で大きな被害(2次被害)を生むことがある。1次被害で2次被害が発生する恐れがないかをチェックする。特に、事例のような保安部品へのチェックが大切である。
よもやま話 1985年に日本航空のジャンボが御巣鷹山で墜落した時も、それだけだったら問題なかった圧力隔壁の破裂だったが、油圧配管をすべて破壊したのでフェイタルダメージとなって墜落してしまった。
シナリオ
主シナリオ 調査・検討の不足、仮想演習不足、ブレーキ、ブレーキチューブ、使用、運転・使用、不良現象、機械現象、破損、破壊・損傷、破断
情報源 創造設計エンジンDB
マルチメディアファイル 図2.ブレーキチューブの破断
分野 機械
データ作成者 張田吉昭 (有限会社フローネット)
中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)